FORMULIR PERMOHONAN ALAT BANTU DAN PENDAMPINGAN

FORMULIR PERMOHONAN ALAT BANTU DAN PENDAMPINGAN

Nama

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Nomor KTP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Umur

Alamat

Nomor Handphone

A. Kategori : Disabilitas FISIK

Silahkah diisi jika anda masuk dalam Kategori ini (2 Pertanyaan)

1. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam berjalan/bergerak (mobilitas)?

Tidak mengalami kesulitan

Ya - Sedikit

Ya - Banyak

Tidak bisa berjalan/bergerak sama sekali

2. Apakah Anda memerlukan alat bantu berjalan/bergerak (mobilitas)?

Cruck

Walker

Kursi Roda

Canadian

Papan Skateboard

Bambu/Kayu

Kaki Palsu

Tangan Palsu

Lain - lain

B. Kategori : DISABILITAS INTELEKTUAL

Silahkah diisi jika anda masuk dalam Kategori ini (1 Pertanyaan)

1. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengingat atau konsentrasi?

Tidak mengalami kesulitan

Ya - Sedikit

Ya - Banyak

Sangat Sulit berkonsentrasi

C. Kategori : DISABILITAS MENTAL

Silahkah diisi jika anda masuk dalam Kategori ini (1 Pertanyaan)

1. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengurus diri sendiri (misalnya dalam membersihkan diri atau berpakaian)?

Tidak mengalami kesulitan

Ya - Sedikit

Ya - Banyak

Tidak bisa mengurus diri sendiri sama sekali

D. Kategori : DISABILITAS SENSORIK NETRA

Silahkah diisi jika anda masuk dalam Kategori ini (5 Pertanyaan)

1. Apakah anda mengalami kesulitan melihat walaupun sudah memakai kacamata?

Tidak mengalami kesulitan

Ya - Sedikit

Ya - Banyak

Tidak bisa sama sekali

2. Apakah Anda kesulitan melihat tulisan dengan latar belakang kontras tinggi untuk membaca?

Tidak mengalami kesulitan

Ya - Sedikit

Ya - Banyak

Tidak bisa melihat tulisan meskipun sudah kontras

3. Apakah penglihatan Anda sensitive terhadap cahaya yang terang/kontras?

Ya - Sedikit

Ya - Banyak

Sangat sensitif terhadap cahaya terang/kontras

4. Apakah anda kesulitan melihat tulisan dengan huruf tebal?

Tidak mengalami kesulitan

Ya -Sedikit

Tidak bisa melihat tulisan huruf tebal

5. Apakah anda memerlukan alat bantu agar bisa melihat lebih jelas?

Tidak

Jika iya, alat bantu yang dibutuhkan?

Loops/Kaca pembesar

Alat bantu yang dapat mengeluarkan suara

Mengubah pengaturan font di alat elektronik

Buat jalur navigasi dengan warna yang kontras

Menggunakan alat tulis dengan warna mencolok

Alat pembesar video yang memiliki kamera yang akan terhubung dengan layar

E. Kategori : DISABILITAS SENSORIK TULI DAN WICARA

Silahkah diisi jika anda masuk dalam Kategori ini (4 Pertanyaan)

1. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mendengar - bahkan ketika sudah menggunakan alat bantu dengar?

Tidak mengalami kesulitan

Ya - Sedikit

Ya - Banyak

Sangat sulit mendengar suara

2. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam berkomunikasi/berbicara, misalnya untuk mengerti atau dapat dimengerti oleh orang lain?

Tidak mengalami kesulitan

Ya - Sedikit

Ya - Banyak

Sangat kesulitan untuk berbicara

3. Apakah Anda membutuhkan bantuan penerjemah?

Penerjemah Bahasa Daerah

Penerjemah Bahasa Indonesia

Penerjemah Bahasa Inggris

Penerjemah Bahasa Isyarat

4. Apakah Anda membutuhkan alat bantu lain untuk memahami percakapan selain penterjemah?

Tidak

Jika ya, apa yang dibutuhkan?

Notulensi

Layar Monitor

Alat Bantu Dengar

Alat tulis

F. KEBUTUHAN TERHADAP PENDAMPING

1. Apakah Anda membutuhkan bantuan pendamping?

Tidak

2. Siapakah orang yang membuat anda nyaman untuk menemani/mendampingi dalam proses hukum yang anda hadapi?

Teman/Sahabat

Orang tua

Keluarga lain (kakak/adik/kakek/nenek dll)

Guru

Pekerjaan Sosial

Tidak mengalami kesulitan

Lainnya

3. Jika ya, siapa yang anda harapkan mendampingi?

Pendamping disabilitas/ Lembaya layanan

Advokat

Pekerjaan Sosial

Paralegal

4. Apakah anda memerlukan nasihat ahli?

Tidak

Jika ya, siapa?

Pendamping disabilitas/ Lembaya layanan

Ahli Hukum

Psikolog

Psikiater

Dokter

Ahli lainnya

Rekomendasi Ahli

KEBUTUHAN LAINNYA

REKOMENDASI BAGI

Bagian Administrasi

Hakim

Panitera

Pendamping disabilitas

Advokat/Pengacara

LAYANAN DISABILITAS

PENGADILAN NEGERI KOTA AGUNG KELAS II